Nel corso dell'ultimo congresso ACR, conclusosi recentemente a S. Diego, sono stati anticipati, nel corso di una seguitissima sessione, i nuovi criteri di classificazione per il lupus eritematoso sistemico (LES), frutto di un lavoro congiunto delle due principali società scientifiche mondiali nel settore della Reumatologia (ACR ed EULAR). I nuovi criteri promuovono l'identificazione precoce del lupus, consentiranno ai ricercatori di studiare gruppi più omogenei di pazienti e potrebbero, almeno secondo le intenzioni degli estensori del documento, guidare il prossimo sviluppo di trattamenti più efficaci contro la malattia.

I criteri, approvati dallo steering committee, verranno presentati in forma definitiva nel corso dell'edizione 2018 del congresso EULAR.

I presupposti alla base della necessità di aggiornamento dei criteri di classificazione del LES
Nel recente passato, i vari gruppi di ricerca impegnati nel LES hanno preso in considerazione i criteri di classificazione europei (EULAR) o statunitensi (ACR), rendendo alquanto difficile il confronto dei risultati ottenuti dai vari studi.

Di qui il tentantivo congiunto delle due principali associazioni scientifiche nel settore della reumatologia mondiale di armonizzare questi criteri al fine di identificare con maggior accuratezza i pazienti con LES da includere nei trial clinici

Cenni sul processo di implementazione dei nuovi criteri
Nella conferenza stampa svoltasi alla fine della presentazione in anteprima dei nuovi criteri di classificazione del LES, i ricercatori coinvolti nel lavoro hanno spiegato che l'implementazione dei nuovi criteri è stata condotta in 4 fasi nel corso degli ultimi 4 anni:

- la fase 1 è consistita nell'identificazione degli “item” di classificazione. Dai lavori di questa fase è emerso che l'anticorpo anti-nucleare si caratterizza per un'elevata sensibilità ma anche per una ridotta specificità nell'identificare il lupus. Di qui la necessità di individuare più criteri. Utilizzando 4 studi, gli estensori del documento hanno preso in considerazione 144 probabili criteri. A ciò si è aggiunta la conduzione di una survey condotta in pazienti affetti da lupus, nel corso della quale sono state richieste loro informazioni più dettagliate sulla sintomatologia iniziale di malattia.
- nel corso della fase 2 si è passato dai 140 criteri candidati di classificazione a 40 criteri.
- nel corso della fase 3 si è proceduto a dare un peso differente agli item rimasti e ad identificare dei valori soglia di rischio. A tal riguardo, i ricercatori hanno affermato che non tutti i criteri identificati hanno uguale rilevanza. Utilizzando un processo di “analisi decisionale per criteri multipli”, è stato possibile identificare i criteri che contribuiscono in modo più rilevante alla corretta classificazione di questi pazienti.
- la fase 4 è consistita nella validazione di quanto osservato sopra. A tal scopo, i criteri identificati sono stati testati su 500 pazienti con LES dislocati in 36 centri per la cura della malattia e su 500 controlli.

“Quando abbiamo testato la performance dei criteri di classificazione emersi dal nostro lavoro – spiegano i ricercatori – abbiamo rilevato una sensibilità di questi criteri pari al 98% e una specificità del 97%. In pratica, rispetto alle classificazioni precedenti del lupus, è migliorata la sensibilità ed è stata mantenuta l'eccellente specificità dei criteri di classificazione precedenti.


Cenni sui nuovi criteri di classificazione introdotti con il nuovo documento
Il criterio di partenza per essere classificati come pazienti con lupus, in base al nuovo documento, prevede il riscontro di livelli di anticorpo antinucleare almeno pari a 1:80 al terst di immunofluorescenza.

Ci sono poi 10 domini: 7 clinici e 3 immunologici. Ciascun dominio contiene al suo interno molteplici item ma solo quello con il peso più rilevante contribuisce al punteggio finale per lo specifico dominio. Per fare un esempio: “nelle coorti di pazienti con esordio di malattia, la febbre potrebbe essere in grado di differenziare il lupus da altre condizioni – argomentano i ricercatori. - Il coinvolgimento renale, tuttavia, è molto importante per cui il contributo della febbre sulla capacità di classificazione è considerato inferiore a quello derivante dal coinvolgimento renale di malattia”.

I pazienti con un punteggio totalizzato pari almeno 10 sono considerati affetti da LES in base ai nuovi criteri di classificazione

La soluzione ad un sistema di classificazione macchinoso: app e web
Nello spiegare il nuovo sistema di classificazione, i ricercatori hanno riconosciuto che tale approccio potrebbe apparire inizialmente un po' macchinoso. A tal riguardo, però, è stata data una notizia confortante: saranno messe a punto sia una app che un sito web che non renderanno necessaria la memorizzazione di questi nuovi criteri.

Peculiarità del nuovo sistema di classificazione
Come è già stato ricordato sopra, una delle peculiarità del nuovo sistema di classificazione risiede nell'attribuire un peso differente a tutti gli item: per fare un esempio, i vecchi criteri ACR consideravano tutti gli item utilizzati nello stesso modo. Lo stesso dicasi per i criteri SLICC (the Systemic Lupus International Collaborating Clinics), che differivano dai primi solo per attribuire alla nefrite lupica un peso 3 volte superiore rispetto agli altri criteri.

“Degna di nota è l'osservazione, derivante dalla lettura dei dati, secondo la quale un certo numero di manifestazioni classiche del lupus è in grado di distinguere il LES da patologie che assomigliano al lupus – nefropatia, ulcere orali, pleurite ed alopecia ma che anche alcune manifestazioni non classificamente legate al LES – artralgia, febbre e astenia – sono in grado di differenziare il LES all'esordio da condizioni cliniche che assomigliano al lupus”.

Riassumendo
I nuovi criteri di classificazione del LES, che enfatizzano il ruolo del giudizio clinico, precisano che la sintomatologia sperimentata dai pazienti debba essere attribuita esclusivamente al lupus solo quando non vi sono spiegazioni migliori. In altre parole, se un'infezione, una neoplasia, un disturbo endocrino o qualcosa d'altro possono spiegare con maggiori probabilità il quadro clinico di un paziente, allora bisogna escludere che si tratti di lupus.

Una classificazione condivisa dei pazienti con lupus è presupposto imprescindibile per la messa a punto di trial clinici nel LES, se si vogliono sviluppare nuovi farmaci contro questa condizione clinica.

NC