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Fonte pagina99.it

13 novembre 2016

Una terapia genica “soddisfatti o rimborsati”

Si chiama Strimvelis. È la cura per Ada-Scid, una malattia rara fino a ieri incurabile. Che costringe a vivere in una bolla. Costa 594 mila euro. Ma solo se il malato guarisce

Angela Simone

Dal numero di pagina99 in edicola il 12 novembre 2016

594 mila euro. Questo è il prezzo negoziato dall’Agenzia Italiana del Farmaco (Aifa), l’ente che fissa per l’Italia regimi di rimborsabilità e prezzi di vendita dei medicinali per uso umano, per la prima terapia genica con cellule staminali disponibile al mondo. La storia della terapia, che oggi ha il nome commerciale Strimvelis, inizia nel 1995, con i primi studi all’Istituto San Raffaele Telethon per la terapia genica (oggi Sr-Tiget) per mettere a punto quella che sembrava essere una promettente tecnica per curare soprattutto le malattie rare.

Tra queste, la cosiddetta Ada-Scid (da Adenosine Deaminase – Severe Combined ImmunoDeficiency, immunodeficienza severa combinata da deficit di adenosina-deaminasi), una rarissima malattia genica che provoca l’insufficiente produzione di adenosina-deaminasi (Ada), a causa della presenza di un gene alterato, ereditato da entrambi i genitori.

L’Ada è una proteina chiave per un particolare tipo di cellule del sangue, i linfociti, deputate a proteggere l’organismo umano dalle infezioni di agenti esterni, come batteri o virus. La sua assenza porta a un sistema immunitario incapace di combattere infezioni anche banali, costringendo i bambini, che mostrano i segni della malattia fin da piccolissimi, a vivere in una vera e propria bolla protettiva asettica e a una sopravvivenza media che non va oltre i due anni di età.

Il trapianto da midollo osseo da donatore compatibile è una strada, ma nei casi in cui non esista un donatore idoneo, la terapia genica ex vivo diventa la speranza di cura definitiva per i bambini affetti da Ada-Scid, con una procedura che solo su carta sembra semplice: staminali del sangue, precursori anche dei linfociti, vengono prelevate dal paziente, modificate e corrette, tramite l’introduzione di una copia funzionante del gene difettoso, e quindi reinfuse per ripristinare il corretto funzionamento del sistema immunitario.

I primi incoraggianti risultati a Milano lasciano intravedere che quelle cure sperimentali possano trasformarsi in vere e proprie terapie, controllate, stabilizzate e disponibili per tutti i pazienti nel mondo. Con questo obiettivo, nel 2010 nasce quindi l’allenza tra Fondazione Telethon, Ospedale San Raffaele e il colosso farmaceutico britannico Glaxo Smith Kline (Gsk). E oggi è proprio Gsk la detentrice dei diritti di commercializzazione e quindi fautrice del prezzo per Strimvelis, prima terapia genica con staminali al mondo arrivata sul mercato per curare l’Ada-Scid, e approvata, per sicurezza ed efficacia, dalla European Medicines Agency.

Al di là della retorica, la verità è che, se i governi non troveranno a breve un modo efficace per gestire la questione della spesa pubblica per questo tipo di trattamenti, dovremo abituarci a raffinate ma costose terapie avanzate (basate su cellule, staminali o meno, ingegnerizzate geneticamente). Cure che sono frutto di sinergia tra istituti di ricerca pubblici e aziende farmaceutiche. «La collaborazione è inevitabile», spiega a pagina99 Alessandro Aiuti, responsabile area clinica dell’Sr-Tiget e coordinatore dello studio clinico sui pazienti Ada-Scid. L’accademia ha un ruolo fondamentale e imprescindibile nelle prime fasi di sviluppo della cura, nell’individuare le informazioni scientifiche di base, concentrandosi sulla ricerca in laboratorio e nelle prime fasi sui pazienti.

«Quando poi però bisogna passare a uno spettro più ampio sui pazienti, per entrare in una vera e propria sperimentazione clinica, perché si possa misurare con dati alla mano la sicurezza e l’efficacia di un farmaco o di una terapia, i centri di ricerca pubblici non sono in grado di andare avanti da soli, per una questione di costi, insostenibili, ma anche per un problema di competenze che mancano», continua Aiuti. L’iter che porta al marketing, cioè alla commercializzazione di un prodotto, è complesso e università o centri di ricerca, che nascono per altri scopi, non hanno personale competente su queste procedure. Inoltre il cosiddetto processo di scaling-up, che vede la produzione, secondo rigidi schemi di qualità, da pochi esemplari del farmaco a un numero più consistente, è estremamente costoso.

In più i controlli di qualità per la “catena di montaggio” della produzione dei medicinali sono ancora pensati per la farmaceutica classica, con la chimica che fa da padrona. Le cellule, in quanto materiale biologico e quindi vivo, necessiterebbero di altre regole. In queste ultime settimane a livello europeo sono in corso consultazioni con gli addetti ai lavori che dovrebbero portare a una revisione della regolamentazione, che potrebbe significare anche un contenimento delle spese di produzione e quindi un probabile costo finale della cura minore, solo se tutta la filiera verrà profondamente modificata. Ora però siamo ancora nella fase in cui una singola terapia avanzata, pur se i dati parlano di numeri esigui (15 casi di Ada-Scid all’anno in tutta Europa), rischia di mettere in ginocchio i sistemi sanitari nazionali.

Gsk assicura che il prezzo sia al di sotto di quanto l’azienda possa ritenerlo un vero profitto. Racconta a pagina99 Sven Kili, direttore del Cell and Gene Therapy Development di Gsk, che l’azienda «ha pensato a lungo quale fosse un prezzo responsabile, non avendo termini di paragone, poiché pioniera in questo contesto. Inoltre, sappiamo che in questo caso una singola somministrazione della terapia può essere risolutiva a vita dalla malattia, se i risultati sul lungo termine, come speriamo, ce lo confermeranno» [ndr, a oggi il follow-up sui pazienti è di sette anni].

Un’altra ragione dietro questo prezzo è che le alternative di cure, secondo le stime di Gsk, nel complesso risulterebbero più costose e comunque meno efficaci: le somministrazioni settimanali della proteina mancante, il cui costo per un trattamento di almeno dieci anni supera abbondantemente un paio di milioni di euro, non danno comunque garanzia di risoluzione definitiva, anzi.

«La soluzione più ragionevole ci è parsa quella di avere un prezzo che andasse a coprisse solo i costi di produzione del trattamento, scommettendo su questo primo traguardo come l’inizio dello sviluppo di una piattaforma tecnologica da applicare anche ad altre malattie rare», precisa Kili. Nonostante le malattie orfane o rare, come dice lo stesso nome, colpiscano per singola patologia pochi pazienti nel mondo, l’interesse commerciale per lo sviluppo di cure per queste patologie sta aumentando vertiginosamente perché investire in questo settore è vantaggioso, visto che esiste una regolamentazione favorevole, attuata dai diversi governi. In pratica, chi scommette sullo sviluppo di cure per questo tipo di malattie può contare su un iter di sperimentazione clinica, generalmente la parte più costosa di tutto il processo, agevolato e più veloce, oltre ad alcuni incentivi post-marketing.

E Strimvelis ricade in questa casistica. L’Italia, poiché la terapia è stata sviluppata a Milano – e al momento viene somministrata solo nel centro lombardo, anche per esigenze di formulazione – è stato il primo Paese europeo che ha concluso la negoziazione con Gsk, imponendo almeno una clausola “soddisfatti o rimborsati”: se la terapia, come tutti – pazienti e relative famiglie, Sistema Sanitario Nazionale (Ssn) e azienda – si augurano, sarà effettivamente efficace nel lungo termine, il nostro Ssn pagherà one-shot i quasi 600 mila euro all’azienda farmaceutica per la singola e unica somministrazione. Se invece i pazienti italiani nel corso del tempo non riscontreranno i benefici attesi, Gsk sarà costretta a rimborsare l’intera cifra.

«L’Aifa è solita fare trattative molto dure, soprattutto per le terapie molto costose. Ha già condotto accordi di questo tipo per farmaci antitumorali di nuova generazione. Quindi non siamo stupiti di questa richiesta», conclude Kili. Un primo passo, sperabilmente non l’ultimo, di un percorso di riflessione ormai urgente da parte dei governi nella gestione della spesa pubblica per le terapie avanzate.


Fonte  pagina99.it
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