Recenti regolamenti di alcuni Stati americani consentono la cannabis medica come sostituto degli oppioidi per il dolore cronico e la dipendenza. Tuttavia, le prove relative alla sicurezza e all'efficacia sono nel migliore dei casi equivoche per il dolore cronico mentre per la dipendenza suggeriscono fortemente che la sostituzione possa essere potenzialmente dannosa. E’ quanto evidenziato da un lavoro pubblicato su JAMA

Efficacia della cannabis per il dolore cronico e il disturbo da uso di oppiacei 
  Diverse revisioni sistematiche hanno identificato prove a bassa evidenza che le preparazioni di cannabis a base vegetale allevino il dolore neuropatico mentre le prove per altri tipi di dolore sono insufficienti. Gli studi tendono ad essere di bassa qualità metodologica, coinvolgono piccoli campioni e brevi periodi di follow-up e non affrontano le cause più comuni di dolore (ad esempio il mal di schiena). 

  L'evidenza che la cannabis sia un trattamento efficace per il disturbo da uso di oppioidi è ancora più debole. Ad oggi, nessuna prova prospettica, né da studi clinici né studi osservazionali, ha dimostrato alcun beneficio nel trattamento di pazienti che hanno dipendenza da oppioidi con la cannabis. 

Efficacia comparativa: sostituzione della cannabis con gli oppioidi 
  Sostituire la cannabis con gli oppioidi non è la stessa cosa che iniziare la terapia con gli oppioidi. 
Non esistono studi clinici randomizzati di sostituzione della cannabis con oppiacei in pazienti che assumono o abusano oppioidi per il trattamento del dolore, o in pazienti con dipendenza da oppioidi trattati con metadone o buprenorfina. 

  Oltre ai sondaggi condotti su pazienti che usano cannabis medica, gli altri tipi di studi che hanno considerato la cannabis per sostituire gli oppioidi sono trial a livello di popolazione che evidenziano come l'uso di cannabis medica è accompagnato da un minor numero di decessi per overdose da oppioidi del previsto. 

  La preoccupazione metodologica con tali studi è che la correlazione non sia causalità. Molti fattori diversi dal consumo di cannabis possono influenzare i decessi per overdose da oppioidi, come prescrizione di linee guida, ripianificazione degli oppioidi, disponibilità di trattamento del disturbo da uso di oppioidi basato sull'evidenza e naloxone. Inoltre, le associazioni aggregate della popolazione (ad es. tra cannabis medica e overdose da oppiacei) possono essere opposte a quelle osservate nei singoli individui. 

  Nell'unica analisi a livello individuale, che includeva 57.146 persone di età pari o superiore a 12 anni, di un campione rappresentativo a livello nazionale, l'uso di cannabis terapeutico è stato associato positivamente a un uso e uso improprio di oppioidi da prescrizione. 

  Il più grande studio prospettico sulla cannabis come sostituto degli oppioidi è stato uno studio di coorte della durata di 4 anni su 1514 pazienti con dolore cronico a cui erano stati prescritti oppioidi. 

  L'uso di cannabis era associato a dolore successivo amplificato, minore autoefficacia per la gestione del dolore e nessuna riduzioni nelle prescrizioni di oppioidi. In realtà non c’è stata una vera sostituzione; piuttosto, la cannabis è stata semplicemente aggiunta al mix di sostanze che danno assuefazione assunte dai pazienti con dolore. 

  Per il disturbo da uso di oppioidi, vi è preoccupazione che il Commissario sanitario dello Stato di New York (New York State Health Commissioner) abbia incluso nella definizione della dipendenza da oppiacei le persone trattate con farmaci agonisti oppiacei approvati dalla Food and Drug Administration come condizione qualificante per la cannabis medica. 

  Metadone e buprenorfina riducono l'uso illecito di oppiacei, la trasmissione di malattie trasmesse per via ematica, l'attività criminale, gli esiti avversi alla nascita e la mortalità. L'interruzione di tali farmaci aumenta il rischio di ritorno all'uso illecito di oppioidi, sovradosaggio e morte. Il suggerimento che i pazienti debbano auto-sostituire un farmaco (cioè la cannabis) che non è stato sottoposto a una singola sperimentazione clinica per la dipendenza da oppioidi è irresponsabile e dovrebbe essere riconsiderato. 

  Questi approcci riflettono la natura stigmatizzata delle persone con dipendenza da oppiacei che la terapia con cannabis potrebbe essere considerata ragionevole senza prove cliniche quando non è stata presa alcuna misura comparativa per altre malattie croniche per le quali sono state fatte affermazioni sui benefici della cannabis (ad esempio, nessun regolamento ha suggerito che i pazienti con diabete smettono di assumere insulina e prendono invece la cannabis). 

Rischi associati all’ uso di cannabis 
  A differenza degli oppioidi, la cannabis sembra non essere collegata a rischio fatale di overdose. Tuttavia, le revisioni sistematiche rilevano maggiori rischi di incidenti automobilistici, deterioramento cognitivo, cambiamenti strutturali cerebrali e sintomi psicotici. 

  Deve essere menzionato il rischio di dipendenza da cannabis, in particolare quando la base della sostituzione è di prevenire o trattare la dipendenza nelle persone a rischio di dipendenza da cannabis e da altre sostanze. In un sondaggio nazionale basato sulla popolazione su 36.309 adulti, la prevalenza del disturbo da uso di cannabis è stata del 31% tra quelli che hanno segnalato alcun uso nell'ultimo anno. 

  La dipendenza da cannabis significa uso che causa menomazione o disagio clinicamente significativi, incluso l'uso fuori dal comune controllo (la persona cerca di ridurre l'uso e non può); desiderio; e conseguenze sociali, occupazionali e fisiche ricorrenti. L'uso di cannabis è anche associato prospetticamente a un rischio maggiore per altri disturbi da uso di sostanze. Tutti questi rischi devono essere considerati alla luce della mancanza di prove che l'assunzione di cannabis durante l'uso di oppioidi comporterà necessariamente una diminuzione graduale della dose di oppiacei, cioè è del tutto possibile che questi rischi associati alla cannabis saranno aggiunti a quelli dell'uso di oppiacei . 

  In conclusione, la cannabis e i prodotto medicinali che da essa derivano meritano ulteriori ricerche, e un simile lavoro scientifico produrrà probabilmente risultati utili. Ciò non significa che le raccomandazioni sulla cannabis medica dovrebbero essere fatte senza la base di prove richieste per altri trattamenti. Sono disponibili terapie basate sull'evidenza. Per il dolore cronico, ci sono numerose alternative agli oppioidi a parte la cannabis. I farmaci non oppioidi sembrano avere un'efficacia simile e interventi comportamentali, volontari, con riduzione graduale possono migliorare la funzione e il benessere riducendo il dolore. 
Per le crisi da dipendenza da oppioidi sono prescritti farmaci chiaramente efficaci come il metadone e la buprenorfina, per la cannabis servono ulteriori prove. 

Humphreys K. et al., Should Physicians Recommend Replacing Opioids With Cannabis? 

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