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Sclerosi multipla, benefici a lungo termine dal trapianto di cellule staminali. Studio italiano su "Neurology"

Sabato 30 Gennaio 2021 Redazione
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Secondo nuovi dati pubblicati su “Neurology”, i benefici del trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche (AHSCT) per i pazienti con sclerosi multipla (SM) persistono per più di 10 anni nella maggior parte dei casi.

Lo studio si riferisce a 210 pazienti italiani che sono stati sottoposti ad AHSCT tra il 2007 e il 2019. Tra l'intera coorte di studio, il 79,5% dei pazienti non aveva sperimentato un peggioramento della disabilità a 5 anni e il 65,5% non l'aveva sperimentata a 10 anni.

I pazienti con SM recidivante-remittente hanno avuto risultati migliori, con l'85,5% che non ha riscontrato un peggioramento della disabilità a 5 anni e il 71,3% a 10 anni. Tra i pazienti con SM progressiva, il 71,0% non ha mostrato alcun peggioramento della disabilità a 5 anni e il 57,2% a 10 anni.


«Questo è il follow-up più lungo di AHSCT nei pazienti affetti da SM finora riportato» ha dichiarato l'autrice dichiarano gli autori dello studio, tra i quali Matilde Inglese, dell’Università di Genova. «Abbiamo dimostrato che l'AHSCT è altamente efficace per prevenire un peggioramento della disabilità a lungo termine nella maggior parte dei pazienti trattati».

«Suggeriamo che l'AHSCT debba essere considerato una strategia di trattamento per la SM che non risponde alla terapia convenzionale» concludono gli autori.
Lo studio non aveva un gruppo di controllo, quindi non è possibile un confronto diretto. Tuttavia, Inglese e colleghi affermano di ritenere che questi risultati siano migliori di quelli che si sarebbero ottenuti con la terapia farmacologica che modifica la malattia per pazienti simili.

«I pazienti migliori candidati per questa procedura sono quelli con SM altamente attiva che non rispondono a farmaci ad alta efficacia, come alemtuzumab o ocrelizumab» commentano. «I pazienti più giovani con una forma aggressiva di SM recidivante-remittente tendono ad avere gli esiti migliori, ciononostante anche  i pazienti con forme progressive di SM che hanno ancora lesioni attive alla RM ne beneficiano».

Procedure per rinnovare il sistema immunitario
La procedura di trapianto prevede la somministrazione di ciclofosfamide ad alte dosi per stimolare la mobilitazione delle cellule staminali del midollo osseo, che vengono raccolte dal sangue periferico. I pazienti subiscono quindi un'intensa immunosoppressione con un cocktail di farmaci per rimuovere le cellule T autoreattive e le cellule staminali, che non sono autoreattive, vengono reinfuse.

«Stiamo rinnovando efficacemente il sistema immunitario» spiegano Inglese e colleghi. «Anche se non è corretto chiamarla cura, poiché non stiamo eliminando l'eziologia della malattia, questo è il metodo più vicino alla completa soppressione della malattia che possiamo ottenere». Altri risultati dello studio mostrano che tra i pazienti con SM recidivante-remittente, i tassi di sopravvivenza senza ricaduta erano del 78,1% a 5 anni e del 63,5% a 10 anni.

Risultati migliori sono stati raggiunti per i pazienti che hanno ricevuto il regime di condizionamento BEAM + ATG per l'immunosoppressione. Tale regime comprende carmustina, citosina-arabinoside, etoposide e melphalan, seguito da globulina antmiocitica di coniglio. Tra i pazienti con malattia recidivante-remittente che sono stati trattati con questo protocollo, i tassi di sopravvivenza senza ricaduta sono stati dell'86,4% a 5 anni e del 77,0% a 10 anni.

Per i pazienti con SM recidivante-remittente, la probabilità di raggiungere lo stato di NEDA-3 (nessuna prova di attività della malattia, inclusa l'assenza di ricadute cliniche, peggioramento della disabilità e attività infiammatoria alla RM) è stata del 62,2% a 5 anni e del 40,5% a 10 anni. Tra i pazienti con SM recidivante-remittente che hanno ricevuto il protocollo di condizionamento BEAM + ATG, lo stato NEDA-3 è stato raggiunto nel 67,7% a 5 anni e nel 54,9% a 10 anni.

Tasso di mortalità in riduzione
Tre decessi si sono verificati entro 100 giorni dall'AHSCT (1,4% dell'intera popolazione dello studio). Un paziente ha sviluppato tromboembolia polmonare, ha ricevuto un trattamento fibrinolitico ed è morto 48 ore dopo un’emorragia intracranica.

Il secondo paziente ha subito un insufficienza di attecchimento ed è morto 24 giorni dopo il trapianto a causa di un'infezione opportunistica. Il terzo paziente è morto 1 mese dopo il trapianto per un’encefalopatia simil-Wernicke. Tutti i pazienti deceduti hanno ricevuto il regime di condizionamento BEAM+ATG. Non si sono verificati decessi correlati ai trapianti in pazienti che sono stati sottoposti a trapianto dopo il 2007.

Gli autori osservano che il tasso di mortalità associato all'AHSCT è stato notevolmente ridotto negli ultimi anni. «Stiamo assistendo a un tasso di mortalità molto basso – circa lo 0,3% – grazie a miglioramenti nella procedura e a una migliore selezione dei pazienti. Questo sembra accettabile, dato che stiamo curando pazienti con malattie molto aggressive che hanno un alto rischio di diventare significativamente disabili relativamente presto nella vita» commentano.

Tuttavia, è di vitale importanza che la procedura sia condotta in un centro specializzato con un team multidisciplinare di grande esperienza, sottolineano. «Sebbene i pazienti con SM recidivante-remittente siano quelli che beneficiano maggiormente del trapianto, l’AHSCT ha anche dimostrato di prevenire il peggioramento della disabilità in gran parte dei pazienti con SM progressiva attiva» sottolineano gli autori.

«Il protocollo di condizionamento BEAM+ATG, sebbene associato a un più alto tasso di mortalità per trapianti, è stato associato a una soppressione più pronunciata delle ricadute cliniche e dell'attività infiammatoria alla RM, consentendo il controllo completo della malattia in una percentuale più elevata di pazienti» scrivono infine.

Opzione da posizionare in un algoritmo di trattamento complessivo
«L’AHSCT sembra avere un'efficacia potente e duratura nella SM, ma è associata a rischi e costi significativi». Così commenta questi risultati Jeffrey A. Cohen, del Mellen Center for Multiple Sclerosis della Cleveland Clinic, non coinvolto nello studio.

I pazienti che hanno maggiori probabilità di beneficiarne sono giovani e hanno sperimentato l'insorgenza della malattia relativamente di recente. Sono ancora ambulatoriali con SM altamente attiva e hanno sperimentato recenti ricadute cliniche e/o attività di lesioni alla RM, e tale attività continua nonostante la terapia che modifica la malattia, osserva Cohen.

«L’AHSCT è un'opzione ragionevole per tali pazienti che hanno essenzialmente fallito le opzioni terapeutiche disponibili per modificare la malattia» aggiunge.
La domanda chiave, sottolinea, è dove appartiene l’AHSCT nell'algoritmo complessivo della SM rispetto ad altre terapie ad alta efficacia. «Dobbiamo sapere se dovrebbe essere usato in modo più ampio piuttosto che come ultima risorsa».

Per affrontare questa domanda, sono in corso diversi studi randomizzati che confrontano l'AHSCT con una terapia di modifica della malattia ad alta efficacia, tra cui lo studio BEAT-MS sponsorizzato dal National Institutes of Health negli Stati Uniti (per il quale Cohen è il principale ricercatore) e quattro studi europei : NET-MS (per il quale Inglese è il principale ricercatore), STAR-MS, RAM-MS e COAST-MS.

Boffa G, Massacesi L, Inglese M, et al. Long-Term Clinical Outcomes of Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Multiple Sclerosis. Neurology. 2021 Jan 20. doi: 10.1212/WNL.0000000000011461. Epub ahead of print. 
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Fonte: pharmastar.it
URL: https://www.pharmastar.it/news//neuro/sclerosi-multipla-benefici-a-lungo-termine-dal-trapianto-di-cellule-staminali-studio-italiano-su-neurology-34505
 Long-Term Clinical Outcomes of Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Multiple Sclerosis  https://n.neurology.org/content/early/2021/01/20/WNL.0000000000011461